En ny dansk undersøgelse dokumenterer en klar sammenhæng mellem MRSA-smittede folks bopæl og svinefarme, uanset om patienterne har kontakt til svin eller andre husdyr. Alligevel påstår forskerne, at den særlige MRSACC398-smitte ikke sker gennem ventilationsluft eller gylle, men kun fra person til person. Den vurdering møder skarp kritik fra en af landets førende MRSA-eksperter.
Det er forskerne J.C.H. Anker, A. Koch, S. Ethelberg, Kåre Mølbak, J. Larsen og M.R. Jepsen fra Statens Seruminstitut og Københavns Universitet, der har lagt navn til en artikel med titlen: ‘Distance to pig farms as risk factor for community-onset livestock-associated MRSA CC398 infection in persons without known contact to pig farms.’
Med forskernes egne ord lyder konklusionen i artiklen, at der er klart flere patienter med CC398-infektioner ude på landet end i byerne, og at disse patienter har bopæl tættere på en svinefarm end befolkningen som helhed. Det gør sig også gældende for patienter uden kontakt til svin eller andre husdyr.
»Overordnet set kan vi konstatere, at hvis man bor i et område, hvor der er svinefarme, har man en øget risiko for at blive MRSA-CC398-smittet,« forklarer Anders Rhod Larsen, fagchef på Statens Serum Institut (SSI) til fagbladet Ingeniøren.dk. 6. februar 2018.
Anders Rhod Larsen er ikke opført som medforfatter på artiklen, men som fagchef hos SSI er det alligevel ham, der udtaler sig om instituttets forskningsresultater.
Hovedkonklusionen er altså, at antallet af CC398-smittede er klart højere i landområder med svinefarme end i byområder, også selvom patienterne ingen kontakt har til husdyr. Så langt så godt, men så heller ikke længere.
»Det interessante i den sammenhæng er dog, at vi ikke ser nogen forskel i afstandsafhængighed fra, hvis man bor inden for en radius af fem eller to kilometer fra gårdene,« siger Anders Rhod Larsen til Ingeniøren.dk.
»Forstået på den måde, at hvis der var tale om spredning fra gårdene via luften, ville man forvente, at jo længere væk man kommer, desto mindre smitte var der. Det ser vi ikke, når vi sammenligner afstandene. Så ud fra de data kan vi ikke sige, at der er større risiko, hvis man bor fem kilometer fra svinefarmene end to kilometer,« siger Anders Rhod Larsen.
Forskerne har altså ikke kunnet påvise nogen forskel på, om man bor to eller fem kilometer fra svinefabrikkerne, men denne manglende påvisning anvendes som en bagvendt logik til en ganske bombastisk påstand, nemlig at MRSACC398 ikke smitter gennem miljøet.
Hvorvidt denne tankekonstruktion hviler på at alt for utroværdigt datamateriale, tager forskerne ikke stilling til i undersøgelsen eller i interviewet med Ingeniøren.dk. Men det er der andre, der har gjort.
Hovedbudskab på spinkelt grundlag
Professor, overlæge, dr.med. Hans Jørn Kolmos fra Forskningsenheden for Klinisk Mikrobiologi ved Odense Universitetshospital er ikke overbevist om konklusionens holdbarhed.
I en replik til undersøgelsen i Ingeniøren.dk skriver professor Kolmos 19. februar 2018:
”Titlen lægger op til, at der er en risiko ved at bo tæt på svinefabrikker, og det underbygges i artiklens resumé, hvor der står: »The incidence of MUO CC398 infections was clearly higher in rural than in urban areas, and such cases lived on average closer to pig farms than the general population«. Dette resultat bygger forfatterne på en landsdækkende analyse af 192 registrerede infektioner med MRSA CC398 hos personer, som ikke har haft kontakt til svinefabrikker.
Men i en subanalyse af 15 tilfælde fra et subjektivt udvalgt geografisk område kan de ikke påvise, at afstanden til svinefabrikker spiller nogen rolle for infektionsrisikoen. Dette sidste negative resultat gør forfatterne til deres hovedbudskab, og de konkluderer på det grundlag, at MRSA CC398 ikke spredes ud fra svinefabrikkerne via miljøet.
Den konklusion efterlader flere uafklarede spørgsmål: Hvor stor er risikoen for at overse en forskel, hvis man baserer konklusionen på kun 15 observationer? Og hvor repræsentativ er stikprøven egentlig? Den udgør jo kun 8 procent af det samlede antal observationer, og baggrunden for lige netop at udvælge denne stikprøve er ikke umiddelbart gennemskuelig.”
Mystisk finansiering
Undersøgelsen hævdes at være betalt af Fødevarestyrelsen med to bevillinger, hvilket dog benægtes af Landbrugsstyrelsen.
Det fremgår af artiklens forside (se illustrationen), at finansieringen stammer fra Ministry of Environment and Food of Denmark through The Danish Agrifish Agency, Grant/Award Number: 33010-NIFA-14-612; NIAID-NIH, Grant/Award Number: 1R01AI101371-01A1.
Men Landbrugsstyrelsen afviser på det bestemteste at kende noget til den sidstnævnte bevilling. Specialkonsulent Bjarne Thomsen fra Landbrugsstyrelsen meddeler i en mail 22. februar, at ”der er ikke tale om et LFST sags- eller journalnummer”.
Den førstnævnte bevilling er derimod identisk med den store 35 mio. kr.-bevilling fra november 2014, som daværende fødevareminister Dan Jørgensen (S) fik gennem Finansudvalget, og som blev givet til SSI og DTU Veterinærinstituttet i fællesskab. Det var dengang, der virkelig skulle sættes ind for at bremse MRSA-smitten fra svinefabrikkerne.
Det fremgår af aktstykket fra Finansudvalget, at pengene bl.a. skulle anvendes til en samfundsøkonomisk vurdering af eventuelle indsatser mod MRSA (pkt. 5).
Allerede i januar 2015 forelå der forslag til projektbeskrivelser for anvendelsen af de mange millioner, og blandt emnerne var ”Study 3.2. Burden and cost of illness of Danish LA-MRSA patients.” Nu skulle det undersøges, hvor mange millioner af kroner MRSACC398-epidemien koster samfundet, og selvfølgelig med henblik på at dæmme op for smittespredningen fra svinefabrikkerne.
Imidlertid afslører en aktindsigt i den efterfølgende mailkorrespondance om forslagene til projektbeskrivelser, at allerede 2. februar 2015 blev ”Study 3.2” omformuleret, så de ”samfundsøkonomiske analyser” blev erstattet af ”erhvervsøkonomiske” vurderinger. Eller sagt med rene ord – MRSA-byrden for samfundsøkonomien skulle ikke længere belyses, hvorimod den økonomiske byrde for svineindustrien samt det øvrige fødevareerhverv skulle i fokus.
Dette påbud kom fra styregruppen for MRSA-projekterne. Den omfattede bl.a. andre professor Kåre Mølbak og læge Robert L. Skov fra SSI, som begge senere fik del i bevillingen. Også dyrlæge Stig Mellergaard fra Fødevarestyrelsen deltog i styringen af den ”videnskabelige” forskning i MRSA-epidemien, som samme dyrlæge for nylig (februar 2018) har karakteriseret som ”skruet op” og ”ude af proportioner.” Mellergaard beskyldte ved samme lejlighed unavngivne personer for at have talt MRSA-smitten op ”til at være en ny pest.”
Set i lyset af dette tvist af det oprindelige formål med 35 mio. kr.-bevillingen – fra at foretage en samfundsøkonomisk vurdering af eventuelle indsatser mod MRSA til udelukkende at belyse de erhvervsøkonomiske konsekvenser for svineindustrien – skal man formentlig læse konklusionen i den omdiskuterede undersøgelse fra SSI. Ved at nedtone miljøsmitten gennem ventilationsluft og gylle fra svinefabrikkerne beskyttes industrien mod krav om yderligere rensning. Så længe man kan fastholde, at smittevejen er person-til-person vil den økonomiske byrde for svinefabrikkerne holde sig på minimale udgifter til håndvask og tøjskifte.
Svar på tiltale
I et efterfølgende debatindlæg hos Ingeniøren.dk har forskergruppen fra SSI og Københavns Universitet – nu forstærket med yderligere et par forskere fra Seruminstituttet – kritiseret avisens gengivelse af deres forskning. De stiller bl.a. det retoriske spørgsmål: »Er det farligt at bo på landet?«, som de selv besvarer med et nej.
Professor Hans Jørn Kolmos mener i en replik 19. februar 2018, at ”det spørgsmål er alt for upræcist til, at det giver videnskabelig mening i forhold til vurdering af smitte- og sygdomsrisiko ved svine-MRSA.” Kolmos påpeger, at de relevante forskningsspørgsmål burde være:
1. Spreder MRSA CC398 sig fra svinefabrikkerne ud i det omgivende samfund?
2. I givet fald: hvordan sker denne spredning?
3. Spreder bakterierne sig videre, hvis de først er kommet ud i samfundet?
4. Kan MRSA CC398 give anledning til alvorlige infektioner hos de, som smittes?
Kolmos skriver videre: ”Det første spørgsmål, om MRSA CC398 smitter fra svinefabrikkerne ud i det omgivende samfund, kan der umiddelbart svares ja til. Forfatterne har i perioden 2006-15 identificeret 192 inficerede patienter, som for hovedpartens vedkommende lever på landet uden at have kontakt med svinefabrikker. Det tal er hastigt stigende. Alene i 2016 var der 209 ny-smittede uden svinekontakt (DANMAP 2016, tabel 8.7.3), og de udgør kun toppen af isbjerget. For de fleste smittede forbliver raske og erkendes derfor ikke, og mange bliver kroniske bærere og bidrager dermed til at øge populationen af smittede år for år.
Det andet spørgsmål, hvordan MRSA bakterierne slipper ud af svinefabrikkerne, ved vi mindre om. Forfatterne mener at have vist, at det ikke sker gennem miljøet, hvilket nok kan diskuteres. De mener i stedet, at det må ske ved personkontakt, dvs. med mennesker som har deres arbejde i staldene, og som trods alle hygiejneforanstaltninger bærer smitten med ud i samfundet. Sandheden er nok, at det ikke er et enten eller, men et både og. Det er rigtigt, at vi i sundhedsvæsenet anser person til person smitte for den væsentligste smittevej for MRSA, men erfaringer fra hospitalerne viser, at miljøsmitte også forekommer (Mitchell et al. J Hosp Infect 2015;91:211-7). Der er ingen grund til at tro, at det skulle forholde sig anderledes med svinefabrikker.
Det tredje og fjerde spørgsmål, om MRSA CC398 spredes videre ude i samfundet, og om bakterierne kan give anledning til alvorlige infektioner, ved vi allerede en del om. Vores forskergruppe på OUH har tidligere vist, at MRSA CC398 kan optræde i smittekæder både i institutioner og på hospitaler, og at bakterierne kan give anledning til alvorlige infektioner med dødelig udgang (Nielsen et al. Emerg Infect Dis 2016; 22: 900-2).
Seruminstituttets forskere har faktisk også selv bidraget med dokumentation (Larsen et al. Clin Infect Dis 2017; 65: 1072-6). Det virker på den baggrund mærkeligt, at de i deres debatindlæg nok engang trækker en gammel traver af stalden, som næsten lyder som et mantra: »Der er heldigvis meget der tyder på, at husdyr MRSA ikke er så effektive til at smitte og ej heller så alvorlige i konsekvenserne som andre MRSA-typer«. Vi andre, som arbejder ude blandt patienterne har svært ved at genkende det billede. Vores erfaring er, at MRSA CC398 i det store og hele har samme evne til at smitte og forårsage sygdom som andre MRSA-typer.”
10 år med smitte
Professor Hans Jørn Kolmos skriver til slut i sin replik til SSI-forskerne:
”Forfatterne lægger stor vægt på at afkræfte, at der sker MRSA smitte via miljøet. Det gør de angiveligt for at »berolige familier, der er naboer til svinebesætninger« og for ikke »at stigmatisere eller udskamme personer, der arbejder i svineerhvervet eller er naboer til en svinebesætning«. Det er fint nok. Ingen ønsker at stigmatisere eller skabe unødvendig bekymring, men påstande om stigmatisering bør ikke stå i vejen for rationel smitteforebyggelse. Og alt andet lige er det vanskeligt at forstå, at det skulle være mere stigmatiserende at fokusere på miljøsmitte end på person-til-person smitte, sådan som forfatterne gør.
Forskere fra Seruminstituttet har tidligere været ude med påstande om stigmatisering uden at kunne dokumentere det, hvilket bl.a. er afgjort i en sag ved Højesteret. Det kan de heller ikke denne gang.
Måske skulle man interessere sig lidt mindre for påstande om stigmatisering og lidt mere for videnskabelig udredning af smitteforhold, som trods alt er Seruminstituttets kerneopgave. For kendsgerningen er jo, at MRSA CC398 smitter fra svinefabrikkerne ud i samfundet, og det er dybt paradoksalt, at vi nu ti år inde i epidemien stadig ikke har fuldt overblik over, hvordan det sker. Det haster med at få foretaget nogle ordentlige, uafhængige undersøgelser, som én gang for alle sætter tingene på plads, herunder om der sker smitte gennem miljøet. For vi er vel alle enige om, at MRSA CC398 skal bekæmpes – og at det ikke skal være unødigt farligt at bo på landet?”
