Hvem har ”knækket” MRSA CC398-kurven?

EPI-NYT 2016 uge 23 figur 1.ashx

Titlen på denne kurve fra EPI-Nyt 23 er ikke korrekt, da den undlader at oplyse, at kun “nysmittede” registreres.

”MRSA-kurven er knækket” hævder landbrugsavisen.dk 8. juni 2016 og med Statens Serum Institut som kilde. Imidlertid er den glædelige nyhed ikke korrekt.

Det skriver Klaus Flemløse, cand.scient/mat.stat, i denne artikel for gylle.dk og fortsætter:

Ganske vist gengiver landbrugsavisen.dk loyalt SSI’s påstand, men den er der ikke dækning for. Baggrunden for det beskedne fald i antal smittebærere fra 2014 til 2015, er ændringer i den måde, man tester personer på, samt at man kun registrerer første gang en person bliver smittet med MRSA eller får en MRSA-infektion.

Klaus og Mogens sep. 15

Klaus Flemløse er cand.scient og mat. stat.

Populært sagt betyder det, at når alle i svineindustrien har været smittet en gang, vil MRSA-kurven simpelthen gå i nul. Statens Serum Institut er selv klar over, at dette påvirker antal anmeldelser, men signalerer alligevel den ”positive” udvikling. Denne holdning er yderst kritisabel, da SSI derved kan komme i den paradoksale situation, at mens MRSA-epidemien breder sig, vil man modtage stadig færre anmeldelser.

I artiklen i Landbrugsavisen er det med udgangspunkt i EPI-Nyt 23/16, der udgives af Statens Serums Institut(SSI), at avisen hævder, at MRSA-kurven er knækket.

Landbrugsavisen hæfter sig ved den overordnede konklusion, nemlig at der er konstateret en stagnation af antallet af MRSA-tilfælde. Dette uddybes yderligere ved et interview med Anders Rhod Larsen, Fagchef ,SSI, hvor udviklingstrenden understreges.

”Der må man sige, at det er glædeligt, at der er et knæk på kurven,” siger Anders Rhod Larsen til Landbrugsavisen.

I Ingeniøren er der også en omtale af EPI-Nyt fra SSI. Bladet er mere nuanceret i sin vurdering af SSI-status på MRSA og fremhæver, at der er flere nye tilfælde af MRSA uden for landbruget. I et interview med Anders Rhod Larsen skriver Ingeniøren dog:

”Smitte med CC398 MRSA er således fortsat udpræget begrænset til folk, der arbejder med eller har hyppig kontakt til svin, og konklusionen må blive, at vi er glade for, at det nu stagnerer og ikke har medført et stigende antal infektioner.”

Både Landbrugsavisen og Ingeniøren godtager Anders Rhod Larsens udsagn uden indvending.

AndersRhodLarsen

Læge Anders Rhod Larsen har ansvaret for rapporteringen af MRSA-epidemiens udvikling.

Helgardering

Udgangspunktet for omtalen af MRSA bygger i begge tilfælde på EPI-Nyt 23/16, der er udsendt den 8. juni 2016, hvor den seneste status for udvikling af MRSA er publiceret.

SSI skriver:

”Antallet af personer, der i 2015 første gang fik påvist methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) var næsten identisk med antallet i 2014. Der blev registreret 2.971 tilfælde mod 2.973 i 2014, figur 1. Det er første gang siden 2009, hvor SSI registrerede 818 nye MRSA-tilfælde, at antallet ikke stiger.”

Og videre i afsnittet ”Kommentar”:

”Antallet af nye MRSA-tilfælde ser nu ud til at stagnere efter flere år med kraftig vækst. Det er glædeligt, at der i 2015 er sket en opbremsning, som dog dækker over en fortsat vækst i antallet af importerede og samfundserhvervet tilfælde.”

Nogen vil opfatte EPI-Nyt som en helgardering forstået på den måde, at man på den ene side påpeger en stagnation i antal MRSA-tilfælde, og på den anden side også påpeger et skræmmende billede af, hvad der kan ske i fremtiden. Der er ikke tale om entydig kommunikation. Man kan benytte SSI udmeldinger til hvad som helst og man kan med rette spørge SSI om, hvad SSI idet hele taget mener.

EPI-NYT 2016 uge 23 figur 2.ashx

Påfaldende er det, at kun kurven for MRSA CC398 synes at knække fra 2014 til 2015.

Jeg opfatter at både Landbrugsavisen og Ingeniøren loyalt gengiver SSI’s opfattelse. Der er imidlertid ikke dækning for denne opfattelse, idet baggrunden for faldet er ændringer i den måde man tester personer ansat i svinebesætninger eller andre dyrebesætninger, samt at man kun registrerer første gang en person er bærer af MRSA eller har en manifest MRSA-infektion.

SSI er selv klar over, at dette påvirker antal anmeldelser. Det afholder dog ikke SSI fra at signalere en positiv udvikling, men herom senere.

SSI’s registrering af MRSA-tilfælde
Troværdigheden af en statistik afhænger af de procedurer, der er anvendt ved indsamlingen af data.

Det er vigtigt, at der er stabilitet i indsamlingen af data, dvs. der er ikke er tale om statistikbrud. Statistikbrud ser man ofte i forbindelse med lovændringer, f.eks. Kommunalreformen i 2007, ændringer i bekendtgørelser eller inden for meteorologi ved flytning af en målestation. For at dokumentere årsagen til SSI’s fejlagtige analyse, er det nødvendigt direkte at referere til deres egne procedurer jf. SSI’s hjemmeside. Derfor kommer der en kort gennemgang af de procedurer,som SSI anvender til at indsamle data til MRSA-statistikken.

En repræsentativ stikprøveudtagning?
Der er ikke tale om, at antallet af MRSA-tilfælde kommer fra en repræsentativ stikprøveudtagning, men derimod fra de løbende indberetninger fra de praktiserende læger eller hospitaler. Det må man blot leve med, men det sætter nogle begrænsninger på, hvor sikkert man kan konkludere.

Første skridt er at en person får foretaget en blodprøve og får konstateret en stafylokok-infektion, herunder MRSA. Hvis der er tale om en MRSA-infektion, indberettes til SSI, men kun ved første konstatering.

SSI foretager en subtype bestemmelse. Samtidig hermed igangsættes en screening af hele husstanden. Derved konstateres en vist antal bærere af MRSA. Der er formodentlig store forskelle i omfanget af screening. På hospitaler, hvor en ansat får en manifest MRSA-infektion, vil der automatisk ske en screening , også af personalet og nærmeste familie.

Det vides fra arbejdsskader, at det er langt fra alle praktiserende læger, der er lige gode til indberetninger. Derfor kan der være store variationer i indberetningerne, også over tid i forbindelse med kampagner om MRSA-infektioner.

Anmeldelse af MRSA
”Som følge af stigende forekomst af bakterien Methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) blev der indført anmeldepligt 1. november 2006. Tilfælde, hvor personer får påvist MRSA for første gang eller får påvist en MRSA-subtype, som personen ikke tidligere har fået påvist (“en ny subtype”), skal anmeldes”. Se Anmeldelse af MRSA til SSI.

Anmeldelsesblanket 5001
SSI benytter anmeldelsesblanket 5001 til anmeldelse af MRSA-tilfælde. Det er cpr-nr og anmeldelsesdato, der er indgangsnøglen til blanketten.

”Første gang laboratoriet finder en person MRSA-positiv, skal laboratoriet umiddelbart indsende et isolat til Statens Serum Institut til subtypebestemmelse (sammen med side 4 i meldeblanketten). Såfremt en person vedvarende får påvist MRSA, skal nyt MRSA-isolat indsendes til ny subtypebestemmelse mindst én gang om året.” Se Anmeldelsesblanket 5001.

Det er anmeldelsesblanketten, der danner grundlag for SSI online statistik og EPI-Nyt, og intet andet.

SSI har ingen viden om, hvad der sker efterfølgende med MRSA-smittede personer, dog undtagen de personer, der får en blodforgiftning, eller er blevet afvist, som følge af at de tidligere er blevet anmeldt. Der vil formodentlig også være en del tilfælde, som de praktiserende læger ikke sender til SSI.

Blodforgiftning og MRSA
”Blodforgiftning med MRSA (bakteriæmi) overvåges på SSI via en frivillig indsendelse fra de klinisk mikrobiologiske afdelinger. Denne ordning har fungeret siden 1960 og det vurderes, at ca. 90 % af tilfælde med blodforgiftninger bliver anmeldt til SSI. SSI indhenter derefter kliniske oplysninger fra Landspatientregistret.”

”Heller ikke bakteriæmi overvågningen viser altid, om patienterne er døde af infektionen. Stafylokoklaboratoriet på Statens Serum Institut undersøger derfor i cpr-registret, om patienterne med MRSA bakteriæmi er døde indenfor 30 dage efter anmeldelsen. Da patienterne ikke nødvendigvis dør af infektionen – men også kan dø af andre årsager – er det derefter nødvendigt at kontakte de behandlende afdelinger på hospitalerne for uddybende oplysninger om dødsårsagen.” Se Fakta om MRSA og MRSA 398.

Mørketal og statistikbrud
Der vil være et ubestemt antal manifest MRSA-infektioner, som SSI ikke kender til. Et såkaldt mørketal. Dette stammer fra, at personer, der er testet positiv som bærere, og som efterfølgende får en manifest MRSA-infektion, ikke vil blive registreret i SSI’s system.

Når det drejser sig om personer, der arbejder i besætninger, der er MRSA-inficeret, vil mange være bærere af MRSA CC398 hidrørende fra støv, der sætter sig i næseborene. Derfor vil disse personer aldrig blive registreret som personer med en manifest MRSA-infektion. Efterhånden som man får testet flere som bærere af MRSA, vil det omtalte mørketal vokse.

Man kan komme i den paradoksale situation, at medens MRSA-epidemien breder sig, ja så får SSI færre og færre anmeldelser af manifeste MRSA-infektioner samtidig med, at der er flere og flere med en manifest MRSA-infektion, der ikke rapporteres til SSI.

Robert_Skov

Overlæge Robert L. Skov har opbygget rapporteringen af MRSA-tilfælde for Statens Serum Institut, men forlod institutionen pr. 1. juni 2016 for at tiltræde en stilling i det private erhvervsliv i Tyskland.

Dette er blevet forudsagt af områdechef Robert L Skov, SSI, i Ingeniøren den 1. marts 2016

”Områdechef Robert Skov fra Statens Serum Institut påpeger, at instituttet havde forudset faldet i antallet af smittede mennesker, men ikke nøjagtig hvornår det ville komme. Årsagen er, at der netop kun er tale om en registrering af, hvornår patienterne første gang bliver smittet med svine-MRSA, ikke om de ved en senere test stadig bærer bakterien eller har fået den igen.”

Robert L Skov siger altså, at et fald i antal MRSA-tilfælde ikke har noget at gøre med en reduceret risiko for MRSA-smitte, men skyldes den måde hvorpå SSI registrerer anmeldelserne i deres system.

Fra 2012 ændrede SSI praksis og ophørte med at teste alle personer, der arbejder i svinestalde, fordi en bærer tilstand af MRSA hurtigt genetableres. Derfor bliver der testet færre personer med risiko for at få CC398.

Mørketallet vil være størst i de segmenter, hvor man foretager flest screeninger, som f.eks. ansatte på svinefarme, minkfarme eller hospitaler. Én manifest MRSA-infektion kan kaste en kaskade af screeninger efter sig.

SSI offentliggør ikke/har ikke kendskab til dette mørketal, men har dog oplyst, at man har et delvist kendskab til mørketallet for CC398, idet der ved en fejl er blevet indberettet og afvist 201 og 247 CC398-tilfælde for 2014 og 2015 henholdsvis. SSI ved ikke, om der er tale om bærer eller manifeste CC398-tilfælde. Disse mørketal udgør ca. 20 % af samtlige CC398-tilfæde i 2014 og 2015.

Som et alternativ til dette skøn af mørketallet, kan man tage udgangspunkt i en analyse overlæge Rober L Skov, SSI har deltaget i forbindelse med et udbrud af MRSA ST22 i Vejle Amt i perioden 2003-2005:

”Et studie af et stort udbrud af en anden MRSA-type (ST 22) på sygehuse i Vejle Amt i perioden 2003-2005 viser, at cirka 20 % af personerne, som kun var bærere uden tegn på infektion på anmeldelsestidspunktet, efterfølgende udviklede infektion. Followup-perioden i studiet var et til fire år (10).”

Her står at ca. 20 % af alle bærer af MRSA ST22 i løbet af 4 år vil udvikle en manifest  MRSA ST22-infektion. Hvis man tillader sig, at overføre de 20 % alle typer af MRSA, er mørketallet for alle typer af MRSA på ca. 1344 personer og ca. 139 personer for CC398.

Mørketallet på de 1344 og 139 personer er fundet ved at tage 20 % af samtlige anmeldte MRSA-tilfælde og CC398-tilfæde i ren bærertilstand.  De 1344 svarer til ca. 17% af de manifeste MRSA-tilfælde på i alt 7768 pr ultimo 2015.

Det er selvfølgelig en tilsnigelse, at benytte erfaringerne fra MRSA ST22, men skønnet viser, at mørketallet kan tælles i flere hundrede og måske mere.

Dette betyder, at der kan være en stor underrapportering af manifeste MRSA-infektioner og rejser selvfølgelig spørgsmålet, om SSI derved misinformerer offentligheden om udbredelse af MRSA.

Videnskabelig uredelighed?
SSI roser sig af at være en forskningsbaseret virksomhed og som sådan bør man leve op til videnskabelige normer, som man selv hylder.

Internt i SSI har man viden og nogen information om det omtalte mørketal og ved, at der er noget galt, samtidig med, at man i hvert fald for antal CC398-infektioner udadtil siger det modsatte. På dette grundlag kan man ikke undgå at se en risiko for videnskabelig uredelighed. Fagchef Anders Rhod Larsen har en phd og har skrevet en række videnskabelige artikler. Derfor er han bekendt med begrebet ”videnskabelig uredelighed”, som modsætning til han eget videnskabelige arbejde.

lægeløfteBrud på lægeløftet?
SSI’s officielle vurdering er, at kurven er knækket for i hvert fald CC398. Dette kan få den konsekvens, at man ikke foretager sig yderligere tiltag for at begrænse udbredelse af MRSA og flere bliver smittet, indtil der sker en eksplosion i antal manifeste MRSA-infektioner. Sammenholder man dette med lægeløftet, der i korthed siger, at man skal ”forebygge, helbrede eller lindre”, kommer man i tvivl om lægeløftet er overholdt.

Hvorfor?
Der er ikke tilføjet nye data eller nye analysemetoder, men kun brugt SSI’s egne data og deres egne beskrivelser på SSI’s fremragende hjemmeside. Jeg kommer på det grundlag til en anden konklusion end SSI, og mange andre vil nå til det samme som jeg.

Det er min opfattelse, at SSI er vidende om, at deres statistikker ikke er retvisende, og at de derfor  misinformerer offentligheden. SSI bør efter min mening erkende fejlen og korrigere deres kommunikation om MRSA til en mere retvisende måde. Dernæst bør SSI rette deres procedurer, så man får mørketallene med på SSI’s hjemmeside. Dette kræver både ændringer i deres system og en gennemgang af alle manifeste MRSA-infektioner. Gøres intet, vil SSI, i hvert fald vedrørende MRSA, miste troværdighed.

Spørgsmålet er, hvorfor SSI, der er bemandet med nogle af landets bedste hoveder, skriver som de skriver. SSI ved, at det de skriver om MRSA generelt, og CC398 specifikt, ikke er korrekt. Hvorfor?

Comments

comments

4 kommentarer til Hvem har ”knækket” MRSA CC398-kurven?

Kjeld Hansen, forfatter, journalist, foredragsholder, debattør, landmand

Kjeld Hansen

Debattør, foredragsholder
Forfatter, journalist
Mail til Kjeld Hansen

fra_mark_og_stald

Dettabteland_E-bog

Det tabte land
- nu som E-bog!

Danmark betaler i disse år af på en gigantisk miljøgæld, der stammer fra årene 1940 til 1970. Aldrig tidligere i Danmarkshistorien er så mange vandløb lagt i rør eller rettet ud, så mange moser tilintetgjort og så mange enge og søer udtørret og kultiveret. Alt sammen betalt af de almindelige skatteydere - som i dag må betale for genoprettelsen af skaderne.

Det tabte land er Kjeld Hansens storstilede afdækning af kampen om den danske natur og den dramatiske forarmelse af den de seneste 250 år, en periode hvor landskabet ændret sig mere end gennem de 10.000 år, der gik forud. Hvordan gik det til, hvem gjorde det, hvad drev dem, hvor kom pengene fra - og kunne det overhovedet betale sig?

Det tabte land gennemgår kritisk denne store historie på baggrund af Kjeld Hansens omfattende research gennem flere år. Den ser ikke bare på hovedaktørerne - staten, Hedeselskabet og Danmarks Naturfrednings-forening - men også på de mange andre deltagere i spillet: brutale liberalister, naive naturelskere, nazister, lykkeriddere og alvorsfulde nyttemænd.

Det tabte land udkom på Gads Forlag i 2008, og trods et 2. oplag har bogen været udsolgt i mere end et år. Nu kan den imidlertid købes som E-bog.